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1.何回目のご利用になりますか
初めて
2回目
3回目
4回目
5回目
6回目
7回目
8回目
9回目
10回目
11回目
12回目
13回目
14回目
15回目以上
2.利用された「日にち」と「時間帯」
日にち
祝前日
日祝日
月
火
水
木
金
土
時間帯
朝〜夕方
夕方〜午前０時
午前０時以降
3.電話対応はいかがでしたか
大変良い
良い
普通
悪い
最悪
4.何分のコースをご利用されましたか
45分
60分
90分
120分
180分
240分
5.総額いくら支払いましたか
10000円以下
12000円以下
14000円以下
16000円以下
18000円以下
20000円以下
22000円以下
24000円以下
26000円以下
28000円以下
30000円以上
6.当店でオプションを頼んだことがありますか
はい
いいえ
7.女の子は約束の時間に来ましたか？遅れた場合は何分遅れましたか？
はい
いいえ／
10分
20分
30分
40分以上
遅れ
8.お店の料金体系について、どう思いますか
サービス内容と比べて高い
妥当料金
とても安くてお得
9.接客した女の子の名前
さん
10.指名しましたか
はい
いいえ
指名した女の子の写真は本人の写真でしたか
ほぼ本人
あきらかに別人
11.女の子の接客態度はいかがでしたか
大変良い
良い
普通
悪い
最悪
12.女の子のルックスはいかがでしたか
大変良い
良い
普通
悪い
最悪
13.女の子のテクニックはいかがでしたか
大変良い
良い
普通
悪い
最悪
14.女の子は時間いっぱいまで接客しましたか
はい
いいえ
15.女の子は生理中でしたか
はい
いいえ
16.フィニッシュしましたか？どんなサービスでフィニッシュしましたか？
した／
フェラで口内発射
パイズリ
スマタ
女の子の手こき
顔射
精飲（ゴックン）
自身で手こき
足こき
その他
してない
17.女の子の総合評価は
大変良い
良い
普通
悪い
最悪
18.また同じ女の子を指名したいですか
はい
いいえ
19.当店をまた利用しようと思いますか
はい
いいえ
20.ご意見ご要望がありましたらお願いします
21.当店に限らず、風俗を利用されたときは何分コースで利用金額はどれくらいですか
利用するコース
45分以下
60分以下
90分以下
120分以下
180分以下
240分以上
利用金額
10000円以下
12000円以下
14000円以下
16000円以下
18000円以下
20000円以下
22000円以下
24000円以下
26000円以下
28000円以下
30000円以上
22.当店以外に、よく利用するお店はありますか
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